▲醫(yī)療保障工作事關(guān)民生福祉，值得全社會(huì)更多關(guān)注與重視。圖/新華社
身體好的年輕人有必要參加醫(yī)保嗎？
據(jù)新京報(bào)報(bào)道，在8月1日舉行的國新辦國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)此回應(yīng)稱，不論現(xiàn)在身體是否健康，按時(shí)參加醫(yī)保都是明智且必要的選擇。
當(dāng)天，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》。這是我國首個(gè)基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)全國13億多參保人而言，是一份關(guān)系到近親屬之間個(gè)人賬戶共享的重磅政策；對(duì)基本醫(yī)保制度而言，如何在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)三年出現(xiàn)參保人數(shù)下滑之后“止跌企穩(wěn)”也至關(guān)重要。
尤其是，此次指導(dǎo)意見在著重突出醫(yī)保普惠性的同時(shí)，還針對(duì)性明確了連續(xù)參保、零報(bào)銷等情形的激勵(lì)政策，無疑有利于激發(fā)公眾醫(yī)保參保積極性。
黨的二十屆三中全會(huì)審議通過的《關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革 推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》提出，要完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度。針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保問題，探索建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，也契合了全會(huì)《決定》的方向性要求。
動(dòng)員繳費(fèi)要從行政主導(dǎo)轉(zhuǎn)向社會(huì)共同推動(dòng)
在此次吹風(fēng)會(huì)之前，7月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。
公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，截至2023年底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保96294萬人，跟2022年公報(bào)顯示的98349萬人相比，減少2.09%；跟2020年公報(bào)顯示的101676萬人相比，以及跟2021年公報(bào)顯示的100866萬人相比，已經(jīng)連續(xù)三年下滑。
為了應(yīng)對(duì)這一態(tài)勢(shì)，2023年起，國家醫(yī)保局高度重視，多次派員到各地督導(dǎo)，并將參保率指標(biāo)同國家醫(yī)保局下?lián)芙o地方的能力建設(shè)費(fèi)額度掛鉤。
要想穩(wěn)住95%的全國平均參保率，在參保動(dòng)員主體方面，應(yīng)當(dāng)從行政部門主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向全社會(huì)共同推動(dòng)。也只有基本醫(yī)保基金池越做越大，才能為醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)體系提供源源不斷的資金支持。
在這個(gè)意義上，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥應(yīng)當(dāng)是參保動(dòng)員的利益共同體。而在跨部門聯(lián)合動(dòng)員方面，此次指導(dǎo)意見也給出了兩個(gè)努力方向。
一個(gè)方向是，“不求所有，但求所用”，廣泛發(fā)動(dòng)醫(yī)保系統(tǒng)外的定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、相關(guān)政府部門、企事業(yè)單位開展宣傳動(dòng)員，動(dòng)員商業(yè)銀行、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等網(wǎng)點(diǎn)延伸醫(yī)保公共服務(wù)。
另一個(gè)方向是，擴(kuò)大醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，特別是醫(yī)保部門聯(lián)合教育部門暢通大學(xué)生、中小學(xué)生參保，聯(lián)合衛(wèi)健部門暢通新生兒參保；由國務(wù)院要求地方政府暢通非本地戶籍的常住人口參保——這些，都涉及國務(wù)院推進(jìn)的“高效辦成一件事”的政務(wù)服務(wù)優(yōu)化要求。
為此，基于居民各類生活場(chǎng)景的參保宣傳動(dòng)員也很有必要。
比如，動(dòng)員各級(jí)各類醫(yī)院，嵌入醫(yī)生診間、門診與住院服務(wù)窗口等環(huán)節(jié)，動(dòng)員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、村委會(huì)居委會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)，嵌入家庭醫(yī)生簽約、村醫(yī)日常診療、日常健康宣教與促進(jìn)等環(huán)節(jié)；動(dòng)員廣大醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥協(xié)會(huì)與基金會(huì)，嵌入臨床受試者招募、患者組織培訓(xùn)、患者慈善贈(zèng)藥（PAP）等環(huán)節(jié)。
而從參保動(dòng)員機(jī)制看，也應(yīng)當(dāng)主要依靠提升參保人享受待遇條件、實(shí)際待遇水平等市場(chǎng)化機(jī)制，在尊重《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！白栽竻⒈！钡姆ǘㄔ瓌t下，讓廣大居民產(chǎn)生自主參保的內(nèi)生動(dòng)力，尤其需要避免基層干部強(qiáng)制農(nóng)村居民參保等亂象。
激勵(lì)與約束并行，用“獲得感”調(diào)動(dòng)參保熱情
參保人的醫(yī)保待遇是法定的，不允許隨意扣減，但可以適當(dāng)?shù)仡~外提高。
因此，國家醫(yī)保局設(shè)計(jì)了一套參保環(huán)節(jié)“多繳多得、早繳早得、斷繳少得”，使用環(huán)節(jié)“近親屬共享”，報(bào)銷環(huán)節(jié)“節(jié)約醫(yī)保資金有獎(jiǎng)勵(lì)”等參保激勵(lì)機(jī)制，為年年交醫(yī)保、不鉆醫(yī)?？兆拥睦蠈?shí)人，提供更高待遇。
具體來說，就是此次吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人提到的幾個(gè)政策紅利的關(guān)鍵詞。
首先是“擴(kuò)”，擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬。其次是“提”，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險(xiǎn)的支付封頂線。最后是“獎(jiǎng)”，也就是建立對(duì)居民醫(yī)?；鹆銏?bào)銷人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，當(dāng)年沒有享受報(bào)銷的參保群眾，次年提高大病保險(xiǎn)的封頂線。
在此激勵(lì)機(jī)制之下，假設(shè)一個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是40萬元，在連續(xù)多年“獎(jiǎng)勵(lì)”后，最多可以提高8萬元，也就是最高支付限額累計(jì)是48萬元。
可以預(yù)計(jì)，對(duì)于在參保與退保之間搖擺的人群，上述政策用“真金白銀”，將形成自己參保、合家參保乃至動(dòng)員身邊人一起參保的強(qiáng)大驅(qū)動(dòng)力。
與此同時(shí)，對(duì)于想交卻交不起的困難群眾，也有醫(yī)療救助資助等。如2023年，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金就資助了8000多萬困難群眾參加基本醫(yī)保，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，380元的醫(yī)保費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)不到180元。
但需要注意的是，農(nóng)村居民中還有一部分“夾心層”，按照家庭資產(chǎn)和年收入算，他們夠不著低保戶標(biāo)準(zhǔn)，但在經(jīng)濟(jì)下行期，面臨收入下降的突出挑戰(zhàn)，這也是現(xiàn)行醫(yī)保制度“以貧濟(jì)富”的公平性短板。
這一方面需要系統(tǒng)重塑醫(yī)保繳費(fèi)制度，從個(gè)人定額繳費(fèi)，改為以居民可支配收入為基數(shù)分層繳費(fèi)，讓高收入人群更多繳費(fèi)，但全國醫(yī)保待遇統(tǒng)一，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金調(diào)節(jié)居民收入的“二次分配”功能。
另一方面，也要重塑醫(yī)療衛(wèi)生體系，推動(dòng)城市醫(yī)療資源向縣級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉，對(duì)中西部地區(qū)基層開展巡診帶教、遠(yuǎn)程會(huì)診，以基層為重點(diǎn)發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，強(qiáng)化基層的防病治病、健康管理能力，以給參保農(nóng)村居民更大的“獲得感”。
激勵(lì)之外，也有約束。這針對(duì)的主要是主觀拒保人員。這類人員并非負(fù)擔(dān)不起參保費(fèi)用，而是對(duì)于自身健康程度自信甚高，對(duì)不生大病抱有僥幸心理。
為此，此次指導(dǎo)意見設(shè)置了“動(dòng)態(tài)等待期”，跟斷保的年數(shù)掛鉤，最嚴(yán)重的制約是：連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月，才能享受到醫(yī)保待遇。
當(dāng)然，對(duì)于居民因一時(shí)手頭拮據(jù)、政策宣教不到位等客觀原因斷保的，指導(dǎo)意見也人性化地提出，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。
但這類拒保人員也難免有小病小痛，因此，要提高他們參保的積極性，就要讓村衛(wèi)生室的門診用藥也能得到醫(yī)保報(bào)銷，讓他們從小恩小惠中感受到參保繳費(fèi)的價(jià)值。為此，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合出臺(tái)文件，將村衛(wèi)生室納入了醫(yī)保定點(diǎn)管理。
實(shí)際上，不僅要做到能報(bào)銷，還應(yīng)通過為村醫(yī)配備實(shí)體的醫(yī)保刷卡機(jī)，甚至醫(yī)保電子憑證掃碼軟件，讓村民足不出村就能完成實(shí)時(shí)報(bào)銷。這樣實(shí)實(shí)在在的“獲得感”，將極大調(diào)動(dòng)村民的參保熱情。
總體而言，構(gòu)建參保長(zhǎng)效機(jī)制，要按照黨的二十屆三中全會(huì)要求，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理與發(fā)展。同時(shí)，參保群眾與醫(yī)?；鸬年P(guān)系，要從“獎(jiǎng)懲模式”下的機(jī)械團(tuán)結(jié)，升級(jí)為“共生模式”下的有機(jī)團(tuán)結(jié)，醫(yī)保就能取信于民，參保動(dòng)員就能成本最小化、效果最大化。
撰稿 / 梁嘉琳（“健康國策2050”學(xué)術(shù)平臺(tái)創(chuàng)辦人、研究員，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院課程客座導(dǎo)師）
編輯 / 何睿
校對(duì) / 趙琳
本文鏈接：http://www.3ypm.com.cn/news-4-73460-0.html用真金白銀的“獲得感”，激發(fā)醫(yī)保參保熱情 | 新京報(bào)專欄
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