廣告文 | 陳劍（健康中國(guó)50人論壇執(zhí)行主任）
人口快速流動(dòng)，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)充滿活力的重要標(biāo)志。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2020年第七次人口普查資料顯示，全國(guó)流動(dòng)人口為3.75億，其中，跨省流動(dòng)人口為1.24億人，省內(nèi)流動(dòng)人口為2.5億人。與2010年第六次全國(guó)人口普查相比，流動(dòng)人口增加1.54億人，增長(zhǎng)69.73%。2023年最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)跨區(qū)域人員流動(dòng)量達(dá)612.5億人次。上述數(shù)據(jù)揭示了一個(gè)事實(shí)，中國(guó)已經(jīng)從鄉(xiāng)土中國(guó)轉(zhuǎn)變?yōu)檫w徙中國(guó)。
遷徙中國(guó)的出現(xiàn)，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生的影響巨大，政府需要制訂相應(yīng)的公共政策與之適應(yīng)。其中，與13.45億參保中國(guó)居民直接相關(guān)的醫(yī)?；?，如果能夠快捷便利滿足流動(dòng)人口對(duì)異地結(jié)算的醫(yī)療需求，不僅有利于提升中國(guó)居民的幸福指數(shù)，也有利于推進(jìn)醫(yī)療資源要素市場(chǎng)化，有利于全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)的建設(shè)。
據(jù)今年4月11日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，截至2023年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)133386.9萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)37093.88萬(wàn)人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)96293.02萬(wàn)人。2023年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為33355.16億元、28140.33億元。
為切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓叫?、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性，更好保障人民群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，2016年12月，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）》。
通知提出， 堅(jiān)持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。
這項(xiàng)工作正式啟動(dòng)以來(lái)，至今已經(jīng)八年。按照“先住院、再門(mén)診先省內(nèi)異地、再跨省異地”的思路分步實(shí)施，受惠面持續(xù)擴(kuò)大。目前，所有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員均可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP和國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)線上備案。
2023年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1.29億人次，減少參保群眾墊付1536.74億元，分別較2022年增長(zhǎng)238.67%、89.91%。
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算規(guī)模進(jìn)一步增長(zhǎng)。2023年，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算1125.48萬(wàn)人次，減少個(gè)人墊付1351.26億元，分別較2022年增長(zhǎng)97.87%、77.25%。
門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。目前，所有統(tǒng)籌地區(qū)都開(kāi)通了普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)和高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)。
全國(guó)統(tǒng)一線上備案服務(wù)功能進(jìn)一步拓展。目前，所有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員均可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP和國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)線上備案。2023年，通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的線上備案渠道成功辦理備案804.22萬(wàn)人次，較2022年增長(zhǎng)159.48%。同時(shí)，國(guó)家統(tǒng)一的線上查詢功能從跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢服務(wù)電話、停機(jī)公告大眾化信息查詢服務(wù)，逐步拓展到個(gè)人參保地門(mén)診慢特病資格、門(mén)診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)告知書(shū)、個(gè)人跨省結(jié)算費(fèi)用等個(gè)性化信息查詢服務(wù)。
雖然這項(xiàng)工作持續(xù)推進(jìn)，贏得社會(huì)廣泛贊譽(yù)，但幾年實(shí)踐說(shuō)明，問(wèn)題仍不少。主要是，源于醫(yī)保政策限制、信息共享不暢和缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和流程等方面原因，導(dǎo)致異地就醫(yī)無(wú)法，或者難以順暢使用個(gè)人賬戶。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的出發(fā)點(diǎn)，是讓參保人就醫(yī)時(shí)不用墊資付費(fèi)，不再為報(bào)銷就醫(yī)費(fèi)用往返于參保地和就醫(yī)地之間。但在實(shí)際工作中，依然有可能出現(xiàn)一些問(wèn)題導(dǎo)致參保人無(wú)法實(shí)時(shí)結(jié)算。 例如，按照當(dāng)前的制度設(shè)計(jì)，參保人在辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，一般遵循“先備案、選定點(diǎn)、持卡碼就醫(yī)”的流程。對(duì)于異地轉(zhuǎn)診人員來(lái)說(shuō)，首次備案需經(jīng)當(dāng)?shù)鼐哂修D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，并為之辦理登記。但經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題是，遲遲得不到轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。如果是欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)結(jié)算，參保地會(huì)嚴(yán)格審核轉(zhuǎn)診，以保證基金流出后的運(yùn)行安全，防止“小病大看”，擾亂就醫(yī)秩序。
實(shí)際上，如果對(duì)異地醫(yī)療成本和醫(yī)?；鹬С銮闆r進(jìn)行評(píng)估，異地就醫(yī)并不會(huì)加重參保地基金壓力。大醫(yī)院診療過(guò)程往往更規(guī)范，基本不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，住院天數(shù)、次數(shù)、費(fèi)用反而會(huì)少于本地醫(yī)院。
此外，由于各地醫(yī)保政策和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)差異較大，藥品、耗材、診療項(xiàng)目的名稱和編碼也有不一致之處，與國(guó)家平臺(tái)無(wú)法立即互通兼容。異地結(jié)算經(jīng)常遭遇卡殼。以北京市為例，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地直接結(jié)算工作已全面推開(kāi)，但生育保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算。在操作過(guò)程中，有可能發(fā)生由于參保人及異地接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不了解北京市生育保險(xiǎn)報(bào)銷政策及流程，本該全額墊付返回北京市手工報(bào)銷的生育保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算，影響了參保人的報(bào)銷待遇。還有一些地區(qū)，人工審核環(huán)節(jié)多，流程長(zhǎng)，病人遲遲不能及時(shí)看病就醫(yī)，直接影響了患者的及時(shí)治療。
目前，支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的門(mén)診慢特病只有高血壓、糖尿病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療。很多人不清楚異地門(mén)診慢特病和普通門(mén)診的報(bào)銷政策與流程差別，將應(yīng)由手工報(bào)銷的慢特病費(fèi)用按普通門(mén)診直接結(jié)算，引發(fā)退費(fèi)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。醫(yī)?；鸬氖褂?，包括異地結(jié)算，關(guān)鍵詞是安全、共享、公平和效率。在安全的基礎(chǔ)上，提升醫(yī)?；鸬墓蚕硭?、公平性和使用效率。
一是安全。安全意味著要加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，進(jìn)而保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。2022年4月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)的意見(jiàn)》發(fā)布，明確加快建設(shè)高效規(guī)范、公平競(jìng)爭(zhēng)、充分開(kāi)放的全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)。醫(yī)?；鹇?lián)系著多個(gè)部門(mén)，包括醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)部門(mén)主管、地方政府等。建立全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)，需要加強(qiáng)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管。常態(tài)化監(jiān)管內(nèi)容包括：全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，動(dòng)態(tài)采集分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，可實(shí)時(shí)篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為。只有做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，才能夠保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
從醫(yī)院方面的情況看，一些醫(yī)院的醫(yī)?；鸫嬖卺t(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度不健全、監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善等。不少醫(yī)院正加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，包括完善醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)章制度；實(shí)施多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，加強(qiáng)監(jiān)管力量。只有醫(yī)?；鸨O(jiān)管不斷完善，醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)范化發(fā)展，才有利于全國(guó)醫(yī)藥行業(yè)統(tǒng)一大市場(chǎng)的建立。
二是共享。共享是推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)建設(shè)的重要目的。國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息共享 ?，F(xiàn)在的問(wèn)題是，一些省市掛網(wǎng)藥品的信息并不互通，沒(méi)有統(tǒng)一的藥品掛網(wǎng)信息平臺(tái)，一些省份采購(gòu)平臺(tái)上的掛網(wǎng)藥品，連續(xù)2年或2年以上無(wú)實(shí)際交易記錄，平臺(tái)前端不顯示這些不活躍的價(jià)格信息，難以達(dá)到信息共享。
此外，需要對(duì)醫(yī)院集采藥品使用情況進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。集中帶量采購(gòu)就是要以量換價(jià)，醫(yī)院在執(zhí)行過(guò)程中要用上集采藥，還要確保使用量，這樣集采合約才能順利推進(jìn)，廠家愿意以便宜的價(jià)格來(lái)供應(yīng)，人民群眾能用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥，醫(yī)保在中間起到協(xié)調(diào)統(tǒng)籌的作用。這是一個(gè)國(guó)家信用社會(huì)的體系，需要各個(gè)部門(mén)共同努力來(lái)建設(shè)信用社會(huì)體系。
三是公平。應(yīng)使醫(yī)?；鹉軌蚋竺娣e惠普，讓普通百姓也能夠享受到基本的醫(yī)療保障。那么，大量藥品價(jià)格，是否可以降低一些，醫(yī)?；鹉軌虺袚?dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用，人民群眾少負(fù)擔(dān)一些。
近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口創(chuàng)新藥、仿制藥和高值醫(yī)用耗材等藥耗的不同特點(diǎn)，不斷完善醫(yī)保目錄談判和藥品耗材集采政策，力求在保障人民生命健康、降低群眾負(fù)擔(dān)的同時(shí)，兼顧促進(jìn)企業(yè)的研發(fā)能力和熱情，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展和治理。例如，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄后價(jià)格降低，并按比例報(bào)銷。為推動(dòng)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的發(fā)展，提高創(chuàng)新藥品的可及性和可負(fù)擔(dān)性，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)談判讓更多的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥及時(shí)進(jìn)入醫(yī)保目錄。有些一類創(chuàng)新藥，在上市首年就談判成功進(jìn)入醫(yī)保。目前國(guó)家醫(yī)保藥品目錄“一年一調(diào)”，使超過(guò)80%的創(chuàng)新藥能夠在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保。（公眾用藥）并非越貴越好，合適才是最優(yōu)解。藥價(jià)降下來(lái)了，更多公眾能用得起藥，醫(yī)保在其中起到一個(gè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用，也是推進(jìn)健康公平的措施之一。
四是效率。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯?。為此，需要推動(dòng)信息共享機(jī)制建設(shè)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程的推進(jìn)，以提升異地就醫(yī)結(jié)算的便利性和效率。而這涉及進(jìn)一步優(yōu)化全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好運(yùn)維保障，提升結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定性等問(wèn)題。
此外，加強(qiáng)地區(qū)的部門(mén)之間的協(xié)調(diào)，十分重要。目前醫(yī)保基金統(tǒng)籌以市縣為主，未來(lái)即便有國(guó)家平臺(tái)做中介，仍需統(tǒng)籌區(qū)之間“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”結(jié)算，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保技術(shù)部門(mén)之間不僅應(yīng)建立起協(xié)調(diào)機(jī)制，經(jīng)辦協(xié)同能力亟待加強(qiáng)。
本文鏈接：http://www.3ypm.com.cn/news-7-14177-0.html實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩?、共享、公平和效率，助建全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)
聲明：本網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容由互聯(lián)網(wǎng)博主自發(fā)貢獻(xiàn)，不代表本站觀點(diǎn)，本站不承擔(dān)任何法律責(zé)任。天上不會(huì)到餡餅，請(qǐng)大家謹(jǐn)防詐騙！若有侵權(quán)等問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)與本網(wǎng)聯(lián)系，我們將在第一時(shí)間刪除處理。
上一篇：民營(yíng)體檢機(jī)構(gòu)押注AI，創(chuàng)新技術(shù)如何賦能行業(yè)發(fā)展？
點(diǎn)擊右上角
微信好友
朋友圈
點(diǎn)擊瀏覽器下方“
”分享微信好友Safari瀏覽器請(qǐng)點(diǎn)擊“
”按鈕
點(diǎn)擊右上角
QQ
點(diǎn)擊瀏覽器下方“”分享QQ好友Safari瀏覽器請(qǐng)點(diǎn)擊“”按鈕
