21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者林昀肖 北京報道Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

6月23日，根據(jù)國家醫(yī)保局官微信息，2024年5月11日-23日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查。事前，國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)模型，對被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

據(jù)國家醫(yī)保局介紹，自2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機制以來，五年間陸續(xù)組織200多個檢查組次?？傮w看，國家和省級飛行檢查已累計追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?；饟p失、強化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護醫(yī)?；鸢踩摹袄麆Α?。 今年，國家醫(yī)保局強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，繼續(xù)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

談及近年來我國醫(yī)保飛行檢查工作機制的發(fā)展，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時指出，其中呈現(xiàn)從“無”到有、從有到多、從多到實、從實到學(xué)的趨勢，后兩步尤為值得關(guān)注。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

“從多到實，就是醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)生擺事實、講道理，允許醫(yī)院醫(yī)生解釋合理性，書面通報也有所軟化，有‘涉嫌’、‘質(zhì)疑’等字眼，不滿足于大數(shù)據(jù)線索查一下、打一下而已，而是講清楚事實情況輪廓；從實到學(xué)，就是鼓勵廣大醫(yī)院醫(yī)生從飛檢結(jié)果看自己、看趨勢，及時懸崖勒馬，適時負起責(zé)任，飛行檢查更加強調(diào)工作成果，能從點到線到面，爭取牽一發(fā)而動全身?！敝俪缑鞅硎?。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保

國家醫(yī)保局介紹，對于鄭州管城豫豐醫(yī)院，飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費用102.3萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題，包括涉嫌虛假住院、涉嫌偽造彩超、疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)，以及以騙保為目的進行串換。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

對于周口市商水慶康醫(yī)院，國家醫(yī)保局介紹，飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目、過度診療，以及無現(xiàn)金流水賬、無銀行對賬記錄等財務(wù)管理混亂等問題，涉及醫(yī)藥費用76.8萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題，包括疑似偽造檢查檢驗報告、偽造醫(yī)學(xué)文書，以及疑似虛假住院。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

目前，國家醫(yī)保局已指導(dǎo)飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理。在河南省醫(yī)保局的指導(dǎo)下，鄭州市、周口市分別作出跟進處置。下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)緊盯案件后續(xù)處置，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴(yán)厲打擊。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

對于上述兩起欺詐騙保行為，仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，從已經(jīng)披露的初步定性和事實依據(jù)來看，違法行為基本坐實，從上述事實情形來看，上述醫(yī)院的合規(guī)管理非常消極被動。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

“關(guān)鍵在于上述事實情形所牽涉的業(yè)務(wù)規(guī)模多大、占比多少？究竟是暫時過失還是常態(tài)隨意？以及這些事實情形是否為全部情況，還是冰山一角？某種意義上而言，看事實情形甚至比看違規(guī)業(yè)務(wù)規(guī)模還要重要，更能說明問題嚴(yán)重性。這兩家醫(yī)院此前是否有過類似被查處的情況？是否后來反復(fù)出現(xiàn)相同情形？其他類似醫(yī)院醫(yī)生是否有類似的做法？都值得進一步關(guān)注?！敝俪缑髡J(rèn)為。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

此次飛行檢查工作，體現(xiàn)出醫(yī)保局飛行檢查近期怎樣的工作重點？仲崇明認(rèn)為，此次案情披露比之前更為詳細，事實依據(jù)比較清晰，強調(diào)“涉嫌”“疑似”，有希望引起社會輿論、行業(yè)內(nèi)部更多關(guān)注和討論。同時，工作更顯客觀性、扎實基礎(chǔ)，意在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生具體行為不越過紅線、底線?！搬t(yī)保部門試圖通過案情披露，向行業(yè)莊嚴(yán)介紹‘經(jīng)驗’、‘技巧’，倒逼相關(guān)醫(yī)院醫(yī)生以終為始，改正行為，該領(lǐng)域的陰謀論地盤越來越小，而陽光的基金監(jiān)管越來越步入高質(zhì)量軌道?！?span style="display:none">Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

在此次飛行檢查中，國家醫(yī)保局運用了大數(shù)據(jù)篩查手段，仲崇明表示，大數(shù)據(jù)篩查落到本案例中，仍可能存在一些不完美、不萬能?！伴T診統(tǒng)籌集中結(jié)算可能是一條線索，同期同一群參保者住院可能是一條線索，疑似串換藥耗可能也是一條線索，但涉嫌偽造文書等就需要進一步觀察。”Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

“也就是說，大數(shù)據(jù)往往能發(fā)現(xiàn)一些失真的線索，而飛檢工作組落地以后細致查、認(rèn)真查，是很嚴(yán)肅的。這是基金監(jiān)管保持不走過場，堅持專業(yè)性嚴(yán)肅性的要求。醫(yī)保飛檢工作組離開之后，相關(guān)醫(yī)院醫(yī)生怎么干、怎么想，是對醫(yī)保飛檢工作是否落入俗套、堅持下去是否有效果的一些反響?！敝俪缑髡J(rèn)為。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

持續(xù)推進全覆蓋監(jiān)督檢查

此前，在2024年4月末，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，在全國范圍啟動2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，隨機抽取5個省份進行國家飛行檢查“回頭看”，飛行檢查組從上述省份接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)中，隨機抽取一家進行“回頭看”檢查。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

除河南省外，2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作也相繼在多個省份展開。例如在6月12日，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查第四站啟動會也在吉林省長春市召開。按照工作安排，此組飛行檢查將對長春市、白城市四家定點醫(yī)療機構(gòu)、兩家定點連鎖藥店2022年～2023年醫(yī)?；鹗褂?、管理及有關(guān)內(nèi)控制度建設(shè)、實施情況進行檢查。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

一天后的6月13日，四川省也召開2024年度醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會，對2024年度省級飛行檢查進行了部署，宣布了受檢醫(yī)藥機構(gòu)名單。據(jù)了解，此次省級飛行檢查對全省21個市（州）全覆蓋，檢查重點方面新增了重癥醫(yī)學(xué)、肺部腫瘤、麻醉三個領(lǐng)域。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

對于2024年飛行檢查的重點內(nèi)容，國家醫(yī)保局指出，針對定點醫(yī)療機構(gòu)，一是將聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點查處欺詐騙保問題；二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改；三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構(gòu)；四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況；五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者情況。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，自2019年建立飛行檢查工作機制以來，五年間陸續(xù)組織200多個檢查組次，在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)5000多家。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

國家醫(yī)保局也介紹，從近年來飛行檢查情況看，定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的情形中，重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}的36%；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，約占17%；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%；將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，約占14%。此外還存在分解住院、掛床住院等問題，少數(shù)定點醫(yī)藥機構(gòu)還存在虛假診療、虛假購藥等問題。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com

醫(yī)保飛行檢查工作機制的不斷完善，將會如何影響醫(yī)療行業(yè)？仲崇明分析稱，首先是騰籠換鳥，將不好的事實情形打掉，在不影響參保者經(jīng)濟利益和健康權(quán)益的前提下，賦能哪些做得對做得實的醫(yī)療服務(wù)；其次是風(fēng)清氣正，在各統(tǒng)籌區(qū)開創(chuàng)醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)生的親清關(guān)系，在基金監(jiān)管方面對不同性質(zhì)醫(yī)院保持一視同仁；第三是支持多元支付方式、醫(yī)保待遇享受做實做細，先管束好欺詐，再推動浪費現(xiàn)象的合理引導(dǎo)與轉(zhuǎn)變；此外是鼓勵社會監(jiān)督、利用大數(shù)據(jù)技術(shù)支持，基金監(jiān)管既管對又管到主要矛盾，也涉及管理方方面面，從體系化、規(guī)范化給予醫(yī)療行業(yè)一些震懾。Tdd即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com