廣告國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院住院率畸高，極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局會同四川省醫(yī)保部門，對自貢市、達州市等住院率在全國排名前1/10的地區(qū)開展專項飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院通過車接車送、免費就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保。有的1年住院近200天，剛在上家醫(yī)院出院馬上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的醫(yī)院不經(jīng)過門診，只要是參保人，無論病情輕重，一律安排住院；有的醫(yī)院核定床位數(shù)僅30張，但日住院人數(shù)多達108人，遠超服務(wù)能力。涉事醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)診療服務(wù)項目、偽造檢查檢驗報告，導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高，大量醫(yī)保基金被套取騙取。現(xiàn)將部分案例公布如下：
一、四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院。部分住院患者在包括該院在內(nèi)的多家醫(yī)療機構(gòu)高頻次輪番住院。如患者張安源，2023年住院16次187天，在該院住61天，趙化鎮(zhèn)衛(wèi)生院住56天，鴿王護理院住70天，常在1家醫(yī)院剛出院2-3天，就去另1家醫(yī)院再次住院。一是涉嫌誘導(dǎo)參保人無指征住院騙保。該院對趙化、古佛、永年、板橋4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院供養(yǎng)老人提供車接車送、免費吃喝等住院服務(wù)。部分人員未在門診診治即辦理住院，有的直接從醫(yī)院接送車輛下車后立即安排入院，有的定時住院，如肖*利，每月23日定時定點入院。其中多數(shù)老人并無疾病或疾病較輕，如熊*安、呂*楷、劉*富等非手術(shù)病人，入院檢查檢驗指標全部正常，無需住院。二是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。如開展CT平掃檢查，同時收取“螺旋CT平掃”和“X線計算機體層（CT）成像”費用，實際并未開展CT成像處理，主治醫(yī)生也表示該項目對病人無臨床意義。又如從未開展一般專項護理，但大規(guī)模收取一般專項護理費用。三是涉嫌過度診療、無效診療。如患者王*明，根據(jù)病史、體格檢查應(yīng)診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，主治大夫也確認患者實際罹患支氣管炎，但在無任何臨床診斷依據(jù)的情況下，該院以慢性阻塞性肺病將患者收治入院，開具全套影像檢查和生化檢查。2022-2023年，該院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占內(nèi)科住院患者的比重達21%，普遍存在過度診療行為。部分患者還存在無效診療的情況，如患者易*綠，病歷記錄其靜息狀態(tài)心率為187，存在心動過速的情況，但未開展任何針對性治療。
四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院
二、四川達州市渠縣慶康醫(yī)院。2022年以來該院125人住院超過10次，多數(shù)未經(jīng)門診即收治住院，該院2年來住院患者達6800余人次，但門診患者僅20人次。2年間有522天住院人數(shù)超過核定床位數(shù)30張，其中170天住院人數(shù)超過70人，最高日住院人數(shù)達108人。一是涉嫌誘導(dǎo)參保人無指征住院騙保。該院駕駛員張華均前往附近村鎮(zhèn)拉攏居民住院，醫(yī)院根據(jù)接來住院的人數(shù)按月發(fā)放績效獎勵。醫(yī)院給住院患者減免自付費用，誘導(dǎo)參保人員無指征入院，如大量患者入院體溫正常、血常規(guī)檢查結(jié)果正常，無任何急性感染證據(jù)，但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各種類型急性感染入院治療。二是涉嫌偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)檢查檢驗服務(wù)騙保。如無檢驗試劑，但都出具了對應(yīng)檢驗報告，實際是工作人員手工錄入打印結(jié)果。又如僅采購C反應(yīng)蛋白檢測試劑1盒，只開展過5人次檢驗操作，但收取5700余人次檢驗費用。三是無資質(zhì)人員涉嫌偽造醫(yī)學文書騙保。如無資質(zhì)人員羅霄偽造醫(yī)生方*緒簽名出具B超檢查報告，無資質(zhì)人員江海偽造醫(yī)生陳*琴簽名出具糞便常規(guī)、尿液分析報告。
四川達州市渠縣慶康醫(yī)院
三、四川自貢市名揚醫(yī)院。一是涉嫌虛構(gòu)影像檢查服務(wù)騙保。如開展CT平掃檢查，同時收取“螺旋CT平掃”和“X線計算機體層（CT）成像”費用，實際并未開展CT成像處理。二是涉嫌虛構(gòu)小針刀治療服務(wù)騙保。小針刀治療一般間隔10天開展1次，且每次治療一般不超過2個部位。但該院康復(fù)科每3-4天為患者開展1次治療，每次4個部位，頻次過高。經(jīng)查，該院一次性無菌刀頭收費數(shù)量超出采購數(shù)量，部分患者實際并未接受小針刀治療。三是涉嫌掛床住院騙保。該院編制床位70張，開放床位130張，兩年間大量患者超出床位數(shù)住院，僅超出130張床位住院的即達1233人次。實地檢查發(fā)現(xiàn)，檢查當日登記住院的患者中，在院者不足三分之一，且多數(shù)病人入院即簽署離院告知書。
四川自貢市名揚醫(yī)院
四、四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。一是涉嫌虛構(gòu)康復(fù)治療服務(wù)騙保。該院康復(fù)科在醫(yī)生未上班的休息日期間，仍然記錄開展了電針、藥棒穴位按摩、中藥塌漬、中頻脈沖電治療等項目，涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)。有的記錄顯示連續(xù)多天為同一患者不間斷實施多組次電針治療，有的同一天集中在固定時段高頻次開展治療，且不同患者治療記錄單簽名筆跡一致，均非患者本人簽字，系醫(yī)護人員自行謄錄。二是涉嫌掛床住院騙保。檢查當日現(xiàn)場查房發(fā)現(xiàn)，登記為住院狀態(tài)的78名患者，實際在院的僅3人，多數(shù)患者未住院接受治療。
四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
五、四川達州市三板鎮(zhèn)衛(wèi)生院。一是高頻次低指征住院騙保。2022年以來，該院7人住院超20次，33人住院10余次，多數(shù)不符合入院指征且過度診療。如熊*平，以缺血性腦血管病、膽囊炎、腰椎間盤突出3個病種反復(fù)多次入院，每次入院均無診斷依據(jù)，但開展與疾病無關(guān)的感染四項、甲功、腫瘤標志物、風濕因子等檢驗，無指征大量濫用抗生素，多次住院病程記錄、治療雷同。二是涉嫌偽造彩超報告、虛構(gòu)檢查服務(wù)騙保。該院無影像診斷資質(zhì)的工作人員李學才開展彩超檢查并出具報告。其中，部分患者未接受彩超檢查，實際是醫(yī)務(wù)科長孫良宏提供未檢查人員名單，李學才截取其他患者檢查中不同角度留存的圖片空打報告。三是涉嫌虛構(gòu)中醫(yī)治療服務(wù)騙保。該院未開展灸法、牽引、中頻脈沖電治療、紅外線治療等項目，憑空收取費用。
四川達州市渠縣三板鎮(zhèn)衛(wèi)生院
六、四川達州市渠縣萬壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院。一是涉嫌偽造檢查檢驗報告騙保。該院將26張彩超圖片重復(fù)使用608次，致使部分患者彩超報告所用圖像、報告內(nèi)容完全一致。檢驗室工作人員周春花修改生化檢驗數(shù)據(jù)，或?qū)⒉徽Ｖ蹈臑檎Ｖ?，或?qū)⒄Ｖ蹈臑椴徽Ｖ担€有的在正常值區(qū)間修改，不僅騙取醫(yī)保基金，還嚴重危害患者健康權(quán)益。二是無資質(zhì)人員提供診療服務(wù)。該院尹遷靜、王江南，未取得醫(yī)師資質(zhì)，但從事B超檢查并出具診斷報告。
四川達州市渠縣萬壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院
七、四川達州市萬源健安醫(yī)院。一是涉嫌誘導(dǎo)住院騙保。該院存在向患者提供車接車送、免費三餐服務(wù)的現(xiàn)象，涉嫌誘導(dǎo)參保人員無指征、低指征住院。二是涉嫌偽造檢查檢驗報告騙保。該院使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)數(shù)字化攝影、超聲檢查工作，冒用有資質(zhì)醫(yī)生名義出具診斷意見。護士童燕無檢驗資質(zhì)，但長期開展檢驗操作并出具報告，檢查發(fā)現(xiàn)部分患者尿常規(guī)檢驗報告雷同，實際是童燕手工錄入檢驗數(shù)值。三是虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙保。該院為患者開具藥品但未實際使用，計費后將未使用的藥品遺留在內(nèi)科護理站。
達州市萬源健安醫(yī)院
目前，當?shù)蒯t(yī)保部門已追回醫(yī)保基金損失，暫停撥付涉案醫(yī)院醫(yī)保費用，啟動行政處罰程序，中止或解除部分醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將問題線索移送公安、紀檢監(jiān)察等機關(guān)處置。同時，四川省醫(yī)保部門加大核查打擊力度，進一步查實71家醫(yī)療機構(gòu)存在上述類似問題，目前已解除24家、中止30家機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將60家機構(gòu)違法線索移送公安機關(guān)。
大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存。醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴大監(jiān)督檢查范圍，堅決予以從嚴從重打擊。各參保人員、醫(yī)務(wù)人員務(wù)必擦亮眼睛，切莫貪圖小恩小惠，成為欺詐騙保不法分子的幫兇！各定點醫(yī)藥機構(gòu)要引以為戒，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)?；鸨O(jiān)管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！
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