廣告21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者武瑛港 北京報(bào)道 我國(guó)癌癥每年新發(fā)病例400余萬(wàn)，但癌癥疼痛（下稱(chēng)“癌痛”）的診療卻被大多數(shù)患者忽視。
據(jù)了解，疼痛會(huì)給癌癥患者造成極大身心痛苦，是導(dǎo)致抑郁和死亡等不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)因素，因此癌痛管理已成為癌癥綜合治療的核心環(huán)節(jié)之一。
但是據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每天有550萬(wàn)癌癥患者忍受疼痛的折磨，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率為25%，在晚期癌癥患者中該比例高達(dá)70%，面臨如此龐大的癌痛群體，其規(guī)范化治療卻不容樂(lè)觀，接受規(guī)范化治療的癌痛患者僅約20%。
國(guó)內(nèi)情況同樣不容樂(lè)觀，有研究顯示，我國(guó)癌痛的發(fā)生率為61.6%，其中50%疼痛級(jí)別為中度至重度，30%為難以忍受的重度疼痛，然而“癌痛不是病”的觀念卻往往讓癌痛治療被忽視。
據(jù)期刊《中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理》發(fā)布相關(guān)統(tǒng)計(jì)，癌癥患者首次癌性相關(guān)疼痛后1周內(nèi)就診者僅有10%，62%的癌痛患者在無(wú)法忍受時(shí)才就診，72%的患者或家屬認(rèn)為晚期癌癥的疼痛無(wú)法醫(yī)治。更值得關(guān)注的是，還有40%基層醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為晚期癌癥的有效控制率達(dá)不到50%，認(rèn)為晚期癌痛可以完全控制的基層醫(yī)務(wù)人員不足20%。
由此可見(jiàn)，不論患者還是醫(yī)護(hù)人員，對(duì)癌痛的認(rèn)知都需要進(jìn)一步提升。
針對(duì)此問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道專(zhuān)訪時(shí)表示，一定要把癌痛當(dāng)作癌癥治療的重大問(wèn)題對(duì)待，這與患者預(yù)后直接相關(guān)，疼痛學(xué)科非常契合“以患者健康為中心”的理念，而且疼痛管理和治療原發(fā)疾病絕非割裂關(guān)系，以疼痛為切入點(diǎn)針對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行靶向針對(duì)性治療，不僅患者生活質(zhì)量提高，原發(fā)性疾病也會(huì)趨向好轉(zhuǎn)。
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)
《21世紀(jì)》：請(qǐng)問(wèn)在癌癥治療中應(yīng)如何正確看待癌痛？
樊碧發(fā)：過(guò)去我們認(rèn)為疼痛只是癌癥的癥狀，在疼痛醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)的時(shí)候，普遍認(rèn)為集中精力治療癌癥即可，先不管疼痛，這是典型以疾病為中心的治療模式。如果以患者健康為中心，那就要更加關(guān)注患者就醫(yī)感受和綜合管理，患者感受對(duì)疾病治療和預(yù)后有重要影響。
醫(yī)學(xué)正朝著從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的方向轉(zhuǎn)變、發(fā)展，癌癥治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)癌痛就要啟動(dòng)疼痛管理，不能只專(zhuān)注癌癥治療，而未顧及疼痛問(wèn)題，或者是期待著癌癥治好后疼痛自然緩解。以當(dāng)下醫(yī)療技術(shù)，很多情況下癌癥無(wú)法治愈，且已走向終末期，若沒(méi)有疼痛管理，那么患者就要伴隨癌癥的痛苦一直走下去，這是嚴(yán)重的身心折磨。
癌癥是極其綜合的治療，包括外科團(tuán)隊(duì)的手術(shù)治療、放射醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的放射治療、內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的化療等，以鎮(zhèn)痛為主的舒緩醫(yī)學(xué)治療或姑息醫(yī)學(xué)治療則是疼痛醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的責(zé)任，需要根據(jù)患者病情配置醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。
現(xiàn)在大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的及時(shí)介入不僅能提升患者就醫(yī)感受和生活質(zhì)量，而且對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生了重要影響，可以延長(zhǎng)患者生存期。所以現(xiàn)在全世界癌癥治療觀念已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變：疼痛管理構(gòu)成了癌癥治療的重要組成部分。疼痛醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)與外科、內(nèi)科、放射科共同構(gòu)成癌癥治療的4大醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)。
從我們學(xué)科來(lái)看，疼痛對(duì)人體所有系統(tǒng)都會(huì)產(chǎn)生明顯影響，會(huì)直接降低免疫力和抗病能力，對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)都可能構(gòu)成嚴(yán)重打擊，患者也會(huì)從精神上崩潰，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。積極的癌痛管理能明顯提升患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，構(gòu)成了抗癌治療的重要內(nèi)容。
《21世紀(jì)》：癌痛治療好像不是簡(jiǎn)單的止痛，還具有非常明顯的復(fù)雜性是嗎？
樊碧發(fā)：相當(dāng)復(fù)雜。癌性疼痛的定義是“癌癥本身以及癌癥治療相關(guān)引起的疼痛”，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為治癌困難，治痛容易。大量的臨床實(shí)踐表明，癌癥原發(fā)疾病有多難治，隨之而來(lái)的癌痛就有多難治，不能存在“治癌難治痛易”這樣的錯(cuò)誤觀念。
癌痛管理本質(zhì)上構(gòu)成了癌癥治療的重要部分。既要重視腫瘤本身的治療，也要重視癌性疼痛的綜合管理。疼痛診療從來(lái)不是單純止疼，一定全面把控患者的身體狀況，準(zhǔn)確判斷疼痛性質(zhì)等要素，分析疼痛的靶因素，決定治療方案，進(jìn)行精準(zhǔn)控制。
癌痛診療是個(gè)多學(xué)科知識(shí)相融的領(lǐng)域，疼痛醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生具備多學(xué)科知識(shí)背景，并將這些知識(shí)集中用于疼痛管理，難治性癌痛往往需要多學(xué)科診療，以期獲得最佳療效。
藥物和微創(chuàng)介入治療技術(shù)，是癌痛治療主要重要方法。中、重度癌性疼痛往往會(huì)用到嗎啡、羥考酮、芬太尼等阿片類(lèi)藥物，使用這些藥物需要掌握非常專(zhuān)業(yè)的知識(shí)與技能。疼痛學(xué)科還會(huì)使用很多神經(jīng)介入和微創(chuàng)消融的方法來(lái)治療疼痛，常會(huì)獲得更佳的療效。
《21世紀(jì)》：疼痛學(xué)科在癌痛規(guī)范治療中的重要性加速凸顯，您覺(jué)得癌痛診療在國(guó)內(nèi)都有哪些發(fā)展機(jī)遇？
樊碧發(fā)：國(guó)家衛(wèi)健委正在開(kāi)展疼痛綜合管理試點(diǎn)工作，把疼痛，尤其是慢性疼痛當(dāng)作重大疾病防控，提倡關(guān)注癌癥患者的感受和滿(mǎn)意度。2023年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司印發(fā)了《疼痛綜合管理試點(diǎn)工作方案》，2023年5月發(fā)布了《疼痛綜合管理試點(diǎn)醫(yī)院名單》，為疼痛學(xué)科發(fā)展提供了良好機(jī)遇。
如果以疾病為中心，不關(guān)注患者感受，最后的醫(yī)療結(jié)局可能都不太樂(lè)觀，患者每天被痛苦圍繞。而這些政策文件正充分體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療理念從“以疾病為中心”向“以患者為中心”“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。
所以在癌癥治療中要把以癌痛管理為主的姑息治療、緩和治療放在更重要的位置，現(xiàn)在國(guó)家層面已有高度重視，接下來(lái)要重點(diǎn)推進(jìn)基層落地。
另外，國(guó)家把慢性疼痛當(dāng)作重大慢性疾病來(lái)管理，控制癌痛的治療方法也逐漸納入了醫(yī)保，這都是強(qiáng)有力的支持，同時(shí)隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，雖然“疼痛不算病”“忍痛是種美德”的觀念還沒(méi)有完全改變，但已經(jīng)有扭轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。
《21世紀(jì)》：癌痛的治療如此復(fù)雜，那么對(duì)創(chuàng)新技術(shù)的發(fā)展是否也是重要機(jī)遇？
樊碧發(fā)：雖然嗎啡鎮(zhèn)痛很厲害，但在癌痛面前，嗎啡有時(shí)候也無(wú)能為力，那么就需要更進(jìn)一步研發(fā)創(chuàng)新，比如芬太尼、氫嗎啡酮等，還有各種離子通道類(lèi)藥物以及小分子化合物創(chuàng)新藥。
在醫(yī)療技術(shù)方面，比如射頻消融術(shù)的創(chuàng)新，針對(duì)骨癌痛的患者，用特殊射頻消融骨癌組織發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，這即是創(chuàng)新之處。
再比如癌痛患者，可以考慮應(yīng)用中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)來(lái)鎮(zhèn)痛。通過(guò)在體內(nèi)植入止疼泵，直接進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔輸注，其止疼效果可以達(dá)到口服的300倍。即口服300mg的嗎啡類(lèi)藥物起的效果，用中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)的方式給藥1mg就夠了，可以最大限度提高阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用，也最大限度地降低了阿片類(lèi)藥物的毒副作用。
2003年，我們率先從國(guó)際上引進(jìn)了中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)，至今仍在不斷更新迭代，現(xiàn)在能用的藥物更多了，技術(shù)也更加?jì)故炝耍@都是疼痛醫(yī)學(xué)持續(xù)不斷的進(jìn)步。
但是在很多情況下，我們把所有的理念、技能、藥物、方法都用上，窮盡所有方案，癌癥疼痛也不一定能夠滿(mǎn)意控制住，這就是癌痛治療的復(fù)雜性。所以雖然技術(shù)快速進(jìn)步，但癌痛管理仍然有非常大的發(fā)展空間，還有太多未被滿(mǎn)足的醫(yī)療需求。
《21世紀(jì)》：除了技術(shù)發(fā)展層面未滿(mǎn)足的需求，是不是還有很多癌癥患者并沒(méi)有接受癌痛治療，有數(shù)據(jù)顯示當(dāng)前接受規(guī)范化治療的癌痛患者僅約20%，為什么這么少？
樊碧發(fā)：其實(shí)是最多20%，應(yīng)該還不到20%。因?yàn)榇蠖嗷颊邲](méi)有主動(dòng)反映，醫(yī)生也沒(méi)有主動(dòng)詢(xún)問(wèn)和篩查。
我們鼓勵(lì)患者“有痛說(shuō)出來(lái)”，但很多患者并不會(huì)說(shuō)，甚至擔(dān)心如果總是念叨疼，醫(yī)生會(huì)不會(huì)顧不上治療癌癥本身了？另外治療癌癥需要多學(xué)科參與，但每個(gè)學(xué)科都在關(guān)心自身學(xué)科領(lǐng)域的問(wèn)題，對(duì)疼痛關(guān)注較少。
我們現(xiàn)在要進(jìn)行大面積篩查，詢(xún)問(wèn)患者是否疼痛、哪些部位疼痛、疼痛程度如何、一般何時(shí)疼痛等。如果存在疼痛問(wèn)題就要及時(shí)解決。疼痛會(huì)直接影響食欲、休眠，抵抗力會(huì)大幅下降，對(duì)癌癥治療產(chǎn)生重大負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致癌癥治療無(wú)效。
現(xiàn)在癌痛規(guī)范治療率并不高，要提高整個(gè)醫(yī)療行業(yè)對(duì)癌痛的認(rèn)知才行，不能讓癌癥患者疼痛管理的需求被忽略。
另外，很多患者認(rèn)為忍痛有利于癌癥治療，能忍痛，抗病能力就會(huì)高一些，這是非常錯(cuò)誤的觀念。長(zhǎng)期忍痛會(huì)降低肌體各個(gè)系統(tǒng)功能，最終使癌癥治療效果大打折扣。
不論醫(yī)生還是患者，都要把癌痛當(dāng)做疾病看待，在最新的第11版國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-11）中，“慢性癌性疼痛”被列為獨(dú)立病種，引起了全球的重視。
《21世紀(jì)》：提高基層診療水平是否也是癌痛管理當(dāng)下面臨的問(wèn)題？
樊碧發(fā)：是的，癌痛管理的重點(diǎn)應(yīng)該放在基層。癌痛診療大型三甲醫(yī)院普遍做得比較好，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的癌癥治療和癌痛管理仍存在很多不規(guī)范之處，國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心主辦的“癌痛全程管理精準(zhǔn)能力提升項(xiàng)目”，對(duì)提升基層醫(yī)院的癌痛診療能力具有非常重要的意義。
我國(guó)縣域、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著80%的醫(yī)療任務(wù)，提高縣域醫(yī)療水平非常有利于造福廣大患者，分級(jí)診療也能落到實(shí)處。
目前在癌痛管理方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理念、能力、技術(shù)都有所缺乏，首先是理念需要提升，要把癌痛當(dāng)作癌癥治療的重要部分，不是可有可無(wú)；其次，癌痛管理的技術(shù)有待提高，癌痛治療不是單純止疼，而是和癌癥本身有密切關(guān)系的綜合管理與治療；另外需要推廣癌痛管理科普知識(shí)，讓患者和整個(gè)社會(huì)都重視。
當(dāng)前所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨著提升疼痛學(xué)科能力的問(wèn)題，而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最急需提升。在國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼教中心的領(lǐng)導(dǎo)下，我們首先在全國(guó)選出第一批20家培訓(xùn)中心，每個(gè)培訓(xùn)中心輻射若干個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在全國(guó)鋪開(kāi)后就能形成較大覆蓋面。
《21世紀(jì)》：阿片類(lèi)藥物可及性低是否也是癌痛診療需要面對(duì)的問(wèn)題？
樊碧發(fā)：我國(guó)在阿片類(lèi)藥物方面的配套政策已經(jīng)健全，在政策方面基本沒(méi)有用藥障礙。
現(xiàn)在最主要的問(wèn)題是疼痛治療藥物和手段還不夠豐富，尚不能滿(mǎn)足當(dāng)前醫(yī)療需求，面對(duì)如此龐大的人群和復(fù)雜的病情，我們經(jīng)常遇到用盡方法仍然無(wú)效的情況，所以希望能有更多和更大投入力度的研發(fā)。
另外基層醫(yī)生面對(duì)癌痛可能不會(huì)診斷和用藥，而且癌痛是個(gè)長(zhǎng)期慢性管理的過(guò)程，所以還要將更多的理念、理論、技能和技術(shù)都送到基層。
同時(shí)在教育方面也希望納入更多疼痛管理課程，在醫(yī)療方面希望有更多醫(yī)院設(shè)立疼痛科，希望整個(gè)社會(huì)能形成關(guān)懷癌癥患者、關(guān)注癌痛患者的氛圍。
本文鏈接：http://www.3ypm.com.cn/news-7-1270-0.html專(zhuān)訪中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)：接受規(guī)范化診療的患者不足20%，癌痛真的是??！
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