廣告21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者季媛媛 實(shí)習(xí)生肖立群 上海報(bào)道 宮頸癌是女性生殖器官的常見(jiàn)惡性腫瘤。近年來(lái)我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率仍在上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，我國(guó)宮頸癌2022年新發(fā)病例約15萬(wàn)，死亡人數(shù)約5.6萬(wàn)。相當(dāng)于每4分鐘有一名女性被診斷為宮頸癌，每9分鐘有一名女性因?qū)m頸癌離世。給女性和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2020年11月，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布《加速消除宮頸癌的全球戰(zhàn)略》，提出在2030年實(shí)現(xiàn)“90-70-90”階段性目標(biāo)：90%的女孩在15歲前完成全程接種HPV疫苗；70%的女性在35和45歲之前分別接受一次高質(zhì)量的宮頸癌篩查；90%的癌前病變和宮頸癌確診患者得到規(guī)范治療和管理。
宮頸癌是目前唯一病因明確，可早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防的癌癥。宮頸癌的預(yù)防主要通過(guò)HPV疫苗接種和宮頸癌篩查完成，減少HPV高危亞型持續(xù)感染以及早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，能夠最大限度減少宮頸癌的發(fā)生發(fā)展。目前，我國(guó)HPV疫苗的接種與宮頸癌篩查現(xiàn)狀仍不樂(lè)觀，大眾對(duì)于宮頸癌防治的意識(shí)和主動(dòng)預(yù)防仍有待提升，需要加強(qiáng)公眾對(duì)宮頸癌防治的科學(xué)認(rèn)知，普及HPV疫苗接種、宮頸癌篩查必要性等知識(shí)。
對(duì)于宮頸癌的預(yù)防，公眾在接種HPV疫苗與做好宮頸癌篩查中還有哪些困惑？2024年4月15-21日是第30個(gè)全國(guó)腫瘤防治宣傳周，今年宣傳周主題是“綜合施策，科學(xué)防癌”。作為經(jīng)中央批準(zhǔn)成立的全國(guó)第一家全媒體集團(tuán)，南方財(cái)經(jīng)全媒體集團(tuán)旗下《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》、21世紀(jì)新健康研究院、廣東經(jīng)濟(jì)科教頻道“嶺南大醫(yī)生”特別策劃推出“綜合施策 科學(xué)防癌——21CC 2024年全國(guó)腫瘤防治宣傳周系列直播”活動(dòng)。在此期間，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專(zhuān)訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院婦科主任醫(yī)師畢蕙教授，請(qǐng)她介紹宮頸癌規(guī)范化預(yù)防、診治的正確方向。
宮頸癌防控認(rèn)知仍需提升
《21世紀(jì)》：能否請(qǐng)您先介紹一下，目前我國(guó)宮頸癌的整體預(yù)防情況以及診療形勢(shì)的現(xiàn)狀？
畢蕙：根據(jù)2022年的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病率排名的第五位，第一位是甲狀腺癌，其次是乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌。宮頸癌死亡率每年大致位于第六位，2022年我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例約15萬(wàn)，死亡人數(shù)約5.6萬(wàn)。
不過(guò)，宮頸癌也是目前唯一病因明確的腫瘤，它有非常成熟的防控措施，也有望成為第一個(gè)通過(guò)三級(jí)防控消除的腫瘤。
有關(guān)宮頸癌的防控，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委也發(fā)布了有關(guān)加速消除宮頸癌的計(jì)劃。例如，2023年初，國(guó)家衛(wèi)健委等多部門(mén)印發(fā)《加速消除宮頸癌行動(dòng)計(jì)劃（2023-2030年）》，文件明確提出2025、2030年階段性目標(biāo)：到2025年，試點(diǎn)推廣適齡女孩HPV疫苗接種服務(wù)，適齡婦女宮頸癌篩查率達(dá)到50%，宮頸癌及癌前病變患者治療率達(dá)到90%。到2030年，持續(xù)推進(jìn)適齡女孩HPV疫苗接種試點(diǎn)工作，適齡婦女宮頸癌篩查率達(dá)到70%，宮頸癌及癌前病變患者治療率達(dá)到90%。這個(gè)消除計(jì)劃目的非常明確，而且也給了行動(dòng)的計(jì)劃。
《21世紀(jì)》：目前我國(guó)也在加強(qiáng)推動(dòng)HPV疫苗接種工作，加強(qiáng)兩癌篩查中的宮頸癌篩查，推動(dòng)及時(shí)治療、三級(jí)預(yù)防措施的防控目標(biāo)。結(jié)合您的臨床經(jīng)驗(yàn)，能否介紹一下我國(guó)在宮頸癌三級(jí)預(yù)防措施上的進(jìn)展情況？還有哪些挑戰(zhàn)和痛點(diǎn)需要進(jìn)一步解決？
畢蕙：目前我國(guó)在宮頸癌三級(jí)預(yù)防措施上，距離WHO的要求相差還較遠(yuǎn)。
首先，在一級(jí)預(yù)防中，中國(guó)于2016年引入HPV疫苗，引入時(shí)間較晚，現(xiàn)在HPV疫苗覆蓋率還未達(dá)到20%。在宮頸癌篩查方面，一些經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，能達(dá)到50%，但在一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，只能達(dá)到30%左右。
其次，盡管大眾對(duì)于宮頸癌的防控意識(shí)這幾年有在提高，但是仍然不足。例如有一部分人會(huì)認(rèn)為自己沒(méi)有任何癥狀，或者沒(méi)有高危性行為，就不會(huì)患上宮頸癌，因此對(duì)于HPV疫苗的接種和宮頸癌的篩查，參與意愿和參與度都不高。當(dāng)在宮頸癌篩查后發(fā)現(xiàn)異常了，也會(huì)有一部分人對(duì)于做陰道鏡，要取活檢，又會(huì)產(chǎn)生顧慮，不愿意做這些檢查。以至于宮頸癌篩查并未真正達(dá)到檢出癌前病變，提前進(jìn)行干預(yù)和阻斷的目的。
這也意味著，提高大眾對(duì)宮頸癌防治的認(rèn)識(shí)，還需要多方參與，尤其是需要媒體通過(guò)各種形式，廣泛宣傳宮頸癌的相關(guān)防治知識(shí)，才能更好地達(dá)成這一目標(biāo)。
《21世紀(jì)》：針對(duì)公眾對(duì)宮頸癌認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題，我國(guó)還需要在哪些方面或方向上進(jìn)行推動(dòng)，您能給予哪些建議？
畢蕙：目前的主要問(wèn)題在于，我國(guó)還未將HPV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)范，HPV疫苗仍屬于2類(lèi)疫苗，是自費(fèi)自愿的原則，因此在推廣上還受到一定程度上經(jīng)濟(jì)條件的限制。另外，HPV疫苗的供應(yīng)量還相對(duì)不足?，F(xiàn)在更多愿意主動(dòng)接種的，往往是有性行為的、年紀(jì)偏大的女性。而HPV疫苗最主要的目標(biāo)人群是13-14歲的女孩，她們的接種率還不足。
在我們臨床工作中，很少遇到媽媽給女兒咨詢(xún)疫苗接種的案例，往往都是媽媽已經(jīng)得病，或者是癌前病變、患癌，才會(huì)想到女兒也應(yīng)該接種，什么時(shí)候來(lái)接種更好，會(huì)有這樣問(wèn)題的咨詢(xún)。因此，需要重視在學(xué)校對(duì)學(xué)生和學(xué)生家長(zhǎng)做好宮頸癌防治宣傳工作，普及相關(guān)知識(shí)，讓學(xué)生家長(zhǎng)了解HPV疫苗的益處，帶著孩子主動(dòng)接種。
如何做好宮頸癌科學(xué)預(yù)防？
《21世紀(jì)》：公眾在選擇HPV疫苗的時(shí)候有哪些標(biāo)準(zhǔn)？HPV疫苗的防癌效果是否也與其他因素有關(guān)？
畢蕙：HPV疫苗目前在中國(guó)有五種，三種2價(jià)，一種4價(jià)，一種9價(jià)。HPV疫苗能夠上市，代表它經(jīng)過(guò)了很好的臨床驗(yàn)證，都是有效的。參考?xì)W美地區(qū)的研究可見(jiàn)，預(yù)防宮頸癌的效果并不一定完全和價(jià)次有關(guān)。
HPV16和 HPV18是致癌性更高的兩種高危型別，在我國(guó)，84.5%的宮頸鱗癌病例與 HPV16、 HPV18持續(xù)感染有關(guān)。接種了含有16、18亞型的疫苗，就能夠預(yù)防大多數(shù)宮頸癌和癌前病變。HPV疫苗的選擇不應(yīng)以?xún)r(jià)數(shù)為單一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，要關(guān)注疫苗對(duì)于宮頸癌的整體防癌效果。
另外，HPV疫苗的主要成分是抗原和佐劑，兩者共同決定HPV疫苗接種后的免疫應(yīng)答，從而影響疫苗的整體防癌效果。應(yīng)用創(chuàng)新佐劑系統(tǒng)的疫苗（如進(jìn)口二價(jià)HPV疫苗）有助于激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生更強(qiáng)更廣泛的免疫應(yīng)答，從而維持高而持久的抗體水平，具有良好的防癌效果。
在選擇疫苗時(shí)，公眾還需要根據(jù)自身情況、疫苗可及性等綜合判斷和選擇，盡早接種HPV疫苗。
《21世紀(jì)》：目前疫苗有出現(xiàn)一些劑次的變化，以前有些9價(jià)是三劑次，現(xiàn)在有些2價(jià)是兩劑次。在選擇不同的劑次時(shí)，對(duì)疫苗的效果是否有影響？
畢蕙：目前在說(shuō)明書(shū)上的建議劑次都是三劑次。不管是2價(jià)、4價(jià)、9價(jià)，都是三劑次的接種。為什么會(huì)有兩劑次？主要是通過(guò)對(duì)9-14歲的女孩的免疫原性研究發(fā)現(xiàn)，小年齡時(shí)接種會(huì)產(chǎn)生更好的免疫反應(yīng)，與成年女性接種三劑次相同。因此，對(duì)9-14歲的女孩，建議可以?xún)蓜┐谓臃N，其他人目前還是建議三劑次。雖然現(xiàn)在在做的一些研究認(rèn)為單劑次可能有效，但是長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
《21世紀(jì)》：接種完HPV疫苗后，是否就不會(huì)患宮頸癌、也不用做任何篩查了？宮頸癌篩查在接種完疫苗后是否還會(huì)起到作用？
畢蕙：目前來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的五款疫苗都不能完全覆蓋到所有導(dǎo)致宮頸癌的亞型。
一方面來(lái)說(shuō)，至少有12種以上的亞型會(huì)導(dǎo)致宮頸癌，目前最多只覆蓋到7種亞型，所以不能完全預(yù)防。另一方面，在性生活前接種疫苗，防治效果最佳，但也不能獲得100%的保護(hù)。如果患者已經(jīng)感染了HPV，再接種疫苗對(duì)已感染的亞型沒(méi)有治療作用，疫苗是預(yù)防性的疫苗。
為了降低宮頸癌的患病概率，不僅需要HPV疫苗，還需要定期接受宮頸癌篩查。通常，針對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)人群，25歲以上女性3-5年篩查一次；65歲以上的女性，如果以往有充分的陰性篩查記錄，可終止篩查。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于25歲以下存在多性伴史、過(guò)早性生活史、感染HIV等高危女性，推薦提前篩查并適當(dāng)縮短篩查間隔。
“疫苗+篩查”需兩手抓
《21世紀(jì)》：現(xiàn)在篩查手段有很多，臨床應(yīng)該如何針對(duì)篩查人群選擇相應(yīng)技術(shù)手段？
畢蕙：宮頸癌的篩查，目前成熟的方案有三種。一種是傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)篩查，把宮頸的脫落細(xì)胞放在一個(gè)玻片上，給它染色來(lái)看有沒(méi)有異常的細(xì)胞。第二種方法是HPV檢測(cè)，這是比較新的分子生物學(xué)的檢測(cè)，來(lái)發(fā)現(xiàn)有沒(méi)有HPV高危亞型的感染。第三種方法是把這兩種結(jié)合，細(xì)胞學(xué)篩查聯(lián)合HPV篩查。
在人群的篩查中，大多數(shù)就是兩種：一種是細(xì)胞學(xué)篩查，一種是HPV篩查。細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查，絕大多數(shù)都用于醫(yī)院人群，屬于機(jī)會(huì)性的篩查。
這兩種篩查手段中，更精準(zhǔn)更客觀的是HPV篩查，但是HPV篩查也與方法有關(guān)。目前建議的方法都是選擇了經(jīng)過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，可以用于篩查的方法，才能保證篩查質(zhì)量。對(duì)于細(xì)胞學(xué)，最主要的是質(zhì)量，因?yàn)榧?xì)胞學(xué)是通過(guò)人為來(lái)閱讀片子，跟人的培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)，因此存在很多主觀的因素，HPV篩查會(huì)更客觀一些。
《21世紀(jì)》：HPV從感染到發(fā)展為宮頸癌的周期時(shí)長(zhǎng)有多久？高危人群的日常生活等方面，是否也需要有一定的關(guān)注？
畢蕙：有保護(hù)的性行為等健康教育，都非常重要。HPV感染以后，大多數(shù)人都會(huì)通過(guò)自身的免疫把它清除。大概有10%以下的人可能會(huì)持續(xù)感染，導(dǎo)致癌前病變，最終得癌。但是從癌前病變到癌，大多數(shù)需要十到二十年以上的時(shí)間。癌前病變期有一段很長(zhǎng)的時(shí)間，足夠通過(guò)篩查來(lái)及早地發(fā)現(xiàn)、及早地阻斷。所以，把一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防結(jié)合起來(lái)，就能最大限度地減少宮頸癌的發(fā)生。
《21世紀(jì)》：在日常生活中出現(xiàn)了哪些跡象，可能是宮頸癌的預(yù)兆？
畢蕙：宮頸癌的防控不建議根據(jù)癥狀來(lái)判斷，而是要經(jīng)過(guò)定期的篩查來(lái)早期發(fā)現(xiàn)。一旦有了跡象，往往已經(jīng)不是疾病的早期。建議適齡女性規(guī)律性地前往醫(yī)院，有組織地去做篩查。
有時(shí)候偶爾也會(huì)有一些癥狀是跟宮頸癌前病變或者癌相關(guān)，例如異常的出血，尤其是在性生活以后的出血；或者是異常的排液，經(jīng)過(guò)檢查也不像是炎癥；或者是腹痛，疼痛很?chē)?yán)重；或者已經(jīng)影響到排尿、排便等，一旦出現(xiàn)這些情況，要盡快去醫(yī)院看病。尤其有些人可能已經(jīng)出現(xiàn)了很長(zhǎng)時(shí)間的癥狀，往往會(huì)認(rèn)為是月經(jīng)不調(diào)、到了更年期等不愿意去醫(yī)院，這樣往往會(huì)延誤了診斷和治療。
《21世紀(jì)》：在《加速消除宮頸癌的全球戰(zhàn)略》的目標(biāo)下，想要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，還有哪些急需推動(dòng)的方面或者努力的方向？能否請(qǐng)您給予一些建議？
畢蕙：需要擴(kuò)大疫苗的接種人群和擴(kuò)大篩查的覆蓋人群，目前的主要問(wèn)題在于這兩點(diǎn)做得還不夠。對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)異常的情況，一定要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院去進(jìn)行正規(guī)的檢查，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)是否癌前病變或者患癌。一旦發(fā)現(xiàn)了，要進(jìn)行規(guī)范化的治療，以阻斷疾病的進(jìn)展。另外還要強(qiáng)調(diào)的是，就診要去專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院、找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生就診，否則可能會(huì)耽誤病情。
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