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·在中國，膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位。膽囊癌起病隱匿，診斷時只有1/3的患者有機會手術(shù)切除。不同分期的膽囊癌預(yù)后差異巨大，早發(fā)現(xiàn)早治療是關(guān)鍵。
2024年4月15日—21日是中國第30個腫瘤防治宣傳周。眾所周知，一旦得了腫瘤，將給個人和家庭帶來巨大的困擾，因此預(yù)防腫瘤發(fā)生以及早發(fā)現(xiàn)早治療是公眾最關(guān)心的話題。今天就來和大家說一個惡性程度很高但又容易防治的腫瘤——膽囊癌。
認識膽囊癌
首先我們來了解一下膽囊，它位于人體的右上腹，主要作用是儲存、濃縮和排出膽汁，而膽汁是由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)過膽道系統(tǒng)分泌到腸道，參與脂肪的吸收，而膽囊可以理解為膽汁運輸過程中的一個倉庫，將每天產(chǎn)生的膽汁濃縮存儲起來，等到吃東西的時候排放出去發(fā)揮消化功能。
膽囊像一個囊袋一樣附著在肝臟表面，正常膽囊長約5～8cm，寬約3～5cm，壁厚1~2mm，分為底、體、頸、管四個部分，通過膽囊管和膽總管相連，而膽總管將膽汁送往十二指腸。
膽囊像一個囊袋一樣附著在肝臟表面。作者供圖
膽囊癌指發(fā)生于膽囊的惡性腫瘤。在中國，膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位。膽囊癌起病隱匿，診斷時只有1/3的患者有機會手術(shù)切除。
膽囊癌惡性程度非常高，有“癌中之王”的名號，患者5年總體生存率僅為5%。但是不同分期的膽囊癌預(yù)后差異巨大，如果是I期的膽囊癌，也就是腫瘤僅局限于黏膜層，那切除之后的生存率接近百分之百；如果是II期，也就是腫瘤沒有長到膽囊外，那5年生存率也有近70%；但如果到了III期，也就是腫瘤突破了膽囊或者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那5年生存率一下子降至不到30%；而到了IV期，也就是出現(xiàn)肝肺等遠處轉(zhuǎn)移，那大部分患者都很難活過1年?？梢娫绨l(fā)現(xiàn)早治療是膽囊癌治療的關(guān)鍵所在。
起病隱匿，如何發(fā)現(xiàn)？
但如前所述，膽囊癌起病隱匿，沒有特異性的臨床表現(xiàn)，如何發(fā)現(xiàn)或預(yù)防呢？那就要從膽囊癌的“小弟”——膽囊結(jié)石說起。
膽囊癌的“小弟”——膽囊結(jié)石。作者供圖
膽囊結(jié)石本身并不會變成膽囊癌，但是結(jié)石引起的慢性炎癥會反復(fù)刺激膽囊，從而誘發(fā)并促進癌變。研究顯示，膽囊結(jié)石是膽囊癌的首要危險因素，85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的機會是正常人群的15倍。因此及時發(fā)現(xiàn)并治療膽結(jié)石，就有可能將膽囊癌扼殺在搖籃里。
中國整體人群的膽囊結(jié)石發(fā)病率在10%左右，年紀越大發(fā)病率越高，25歲以下膽結(jié)石發(fā)病率不到1%，70歲以上發(fā)病率就可以高達近40%。此外，女性發(fā)病率高于男性，這和雌激素水平有關(guān)，因為雌激素會增加膽汁里膽固醇的含量，從而增加結(jié)晶的機會。另外，城市人口以及肥胖人群膽結(jié)石發(fā)病率也高，這和飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣相關(guān)，高脂飲食和低運動量都會增加膽結(jié)石形成的機會。再有就是膽結(jié)石有一定的遺傳傾向，往往有家族史。和膽結(jié)石相似，膽囊癌也是老年人及女性發(fā)病率高。
結(jié)石的成因非常復(fù)雜，主要涉及到肝臟代謝異常引起的膽汁膽固醇過飽和、膽囊內(nèi)環(huán)境異常引起的膽汁成核因子增多，以及膽囊功能異常引起的膽汁排空障礙和濃縮過度這三方面的因素。而膽結(jié)石根據(jù)其成分也分為膽固醇性結(jié)石膽紅素性結(jié)石以及混合性結(jié)石。
生活中要預(yù)防結(jié)石生成是比較困難的，控制體重、避免暴飲暴食、保持排便通暢、飲食規(guī)律，可以起到一定的預(yù)防作用，尤其是建議按時吃早餐，因為如果不吃早餐，膽囊將從前一天晚上到第二天中午一直處于濃縮充盈的狀態(tài)，很容易誘發(fā)結(jié)晶物質(zhì)的形成。
膽囊結(jié)石大部分是體檢發(fā)現(xiàn)并以慢性膽囊炎的形式存在的，其中70%沒有任何癥狀，不過仍然有30%的膽結(jié)石會引起癥狀，最常見的是右上腹不適或右上腹隱痛，往往和油膩或高蛋白飲食相關(guān)，此外也會有一些噯氣、腹脹等消化道癥狀。
如果結(jié)石堵塞膽囊的開口，就會出現(xiàn)典型的膽絞痛，主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，并向右肩背部放射，這也是很多膽結(jié)石患者連夜趕來醫(yī)院的主要原因。而進一步發(fā)展，出現(xiàn)膽囊黏膜的損害，就會引起腸道細菌的侵入，在腹痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)燒以及白細胞升高，這就是我們常說的急性膽囊炎。膽囊癌的患者大多數(shù)都有膽囊結(jié)石，因此其早期癥狀也和慢性膽囊炎類似，同時也有一部分會急性發(fā)作。
發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石最常用的方法是超聲檢查。作者供圖
相比較膽囊癌，膽囊結(jié)石是比較容易被發(fā)現(xiàn)的。最常用的方法是超聲檢查，它對于結(jié)石敏感性高，而且簡便、價廉，是診斷膽囊結(jié)石的首選。同時它也能直觀地描繪出膽囊的大小、膽囊壁的厚度、膽結(jié)石的大小數(shù)目以及膽汁的形態(tài)，有助于對后續(xù)的治療方案提供參考。對于膽結(jié)石的患者，建議每年都做超聲檢查隨訪。
其次我們也可以做CT，它對結(jié)石的敏感性不如超聲，但它可以更清晰地顯示膽囊炎癥的程度以及周圍臟器的結(jié)構(gòu)，對于急性膽囊炎以及合并復(fù)雜病變的膽囊疾病有較高的價值，尤其是膽囊內(nèi)有新生物或者膽囊壁明顯增厚的時候，可以提示有沒有癌變。
另外還有磁共振，它對膽管結(jié)石的敏感性高于超聲和CT，是懷疑膽總管結(jié)石的首選檢查手段，不過它不適合近期裝過金屬植入物或者起搏器的患者。
還有一些不太常用的檢查，比如口服膽囊造影，它可以了解膽囊收縮情況，判斷膽囊還能不能正常地發(fā)揮功能。需要提醒的是，無論哪種方式檢查膽囊，一定要空腹8小時以上，以保證膽囊處于充盈狀態(tài)。
選對手術(shù)的“時機”
發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石后是不是一定要手術(shù)呢？從病原學(xué)的角度來說，有結(jié)石的膽囊就是一個病變的膽囊，就是手術(shù)切除的指征，不過對于一些無癥狀且體積較小的膽囊結(jié)石，可以不治療；對于癥狀輕微、不愿手術(shù)的慢性膽囊炎，可以口服利膽藥物控制癥狀；對于小于1cm的膽固醇性結(jié)石，也可以嘗試口服熊去氧膽酸藥物溶石。但是如果膽囊結(jié)石引起癥狀，包括不典型的消化道癥狀，無論結(jié)石大小多少，都建議手術(shù)。
此外，鑒于膽囊結(jié)石和膽囊癌的密切聯(lián)系，切除病變膽囊也能有效地預(yù)防膽囊癌的發(fā)生或?qū)⒃缙诓∽兗皶r根除。因此對于無癥狀的膽囊結(jié)石，如果出現(xiàn)以下幾點，也建議手術(shù)，因為癌變的風(fēng)險會明顯增高。
第一，結(jié)石大小超過2cm，研究顯示超過2cm的膽結(jié)石，惡變的機會比1cm的結(jié)石高5~6倍。第二，膽囊壁厚度大于等于4mm，正常的膽囊壁厚度一般在1~2mm，4mm說明膽囊的慢性炎癥比較嚴重。第三，充滿型結(jié)石以及萎縮性膽囊炎，這種情況往往代表膽囊已經(jīng)變成沒有功能的定時炸彈，有很高的惡變機會。第四，膽囊壁出現(xiàn)鈣化或者陶瓷樣改變，這也是膽囊慢性炎癥非常嚴重的標(biāo)志。第五，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉，因為結(jié)石的反復(fù)刺激，可能會誘發(fā)息肉的惡變。第六，在隨訪過程中，膽囊結(jié)石逐步增多增大。
治療膽囊結(jié)石首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。作者供圖
膽囊結(jié)石的治療方法，目前首選的是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這個手術(shù)創(chuàng)傷非常小，僅需在肚子上打3個洞，用幾十分鐘就能將病變的膽囊切除，術(shù)后幾小時就能下床活動，第二天就能出院。隨著設(shè)備的進步，現(xiàn)在還可以使用單孔腹腔鏡，只需要在肚臍眼打個2cm的洞，就能完成膽囊切除，更加微創(chuàng)美觀。
治療膽囊結(jié)石現(xiàn)在還可以選擇單孔腹腔鏡。作者供圖
研究顯示，在因膽結(jié)石行膽囊切除的患者中，有1~3%的已經(jīng)發(fā)生了癌變，醫(yī)學(xué)上稱之為意外膽囊癌，而這些患者絕大多數(shù)都是癌癥早期，手術(shù)后的生存期與正常人無異，可謂是幸運兒，如果未能及時切除，讓腫瘤再長個一兩年，很容易發(fā)展到中晚期，后果不堪設(shè)想。
有部分公眾覺得拿掉膽囊這個器官比較可惜，想嘗試保膽取石手術(shù)，也就是把膽囊打開，結(jié)石取出，再把膽囊縫合，從而能保留膽囊。但其實這種手術(shù)不太可取，因為它并沒有去除膽囊這個成石的危險因素，而且在膽囊上留下了疤痕，復(fù)發(fā)和再手術(shù)的概率非常高，惡變的風(fēng)險也會增加，因此不作常規(guī)推薦。
膽囊切除后對人體的影響是很小的。由于膽囊是儲存膽汁的倉庫，切除之后短時間內(nèi)，機體在消化過多的脂肪食物會顯得捉襟見肘，容易出現(xiàn)脂肪瀉，所以建議術(shù)后短期限制油膩飲食，一般1~2個月之后，機體就會適應(yīng)，而且膽總管也會適當(dāng)擴張，起到一部分膽囊的作用，這時候就能完全恢復(fù)正常飲食了，對遠期的消化吸收功能影響甚微，也不需要藥物治療。
但是如果急性膽囊炎發(fā)作比較嚴重，手術(shù)治療就會增加不少難度，很多情況只能做開腹手術(shù)，甚至有些急性膽囊炎合并膽囊癌的患者，手術(shù)及炎癥本身都有可能促進癌細胞的擴散，增加治療的風(fēng)險。因此提醒各位，盡量選擇非急性發(fā)作的時候切除膽囊，而不要等到腹痛發(fā)燒厲害了才想著做手術(shù)。
如果急性膽囊炎發(fā)作超過72小時，一般建議保守治療，等待炎癥消退后2-3個月，再行腹腔鏡膽囊切除。另外，如果術(shù)前檢查懷疑膽囊已經(jīng)有癌變，一般不建議行腹腔鏡手術(shù)，因為膽囊癌細胞的播散能力特別強，而腹腔鏡手術(shù)時使用的氣腹很容易促進這一作用。
總而言之，膽囊癌是一種惡性程度非常高的腫瘤，其治療關(guān)鍵是預(yù)防和早診早治。而膽囊結(jié)石與膽囊癌關(guān)系非常密切，因此不僅有癥狀的膽結(jié)石需要手術(shù)切除，其他一些出現(xiàn)了癌變危險信號的膽囊結(jié)石也需要盡早用腹腔鏡手術(shù)將其切除，從而將膽囊癌徹底扼殺在萌芽狀態(tài)，不要等到腫瘤長大了才追悔莫及。
（作者何嘉琦，系復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院肝膽胰脾外科副主任醫(yī)師，中國抗癌協(xié)會胰腺癌專委會青年委員，中國醫(yī)促會胰腺疾病分會青年委員。其長期從事肝膽胰脾外科工作，側(cè)重于胰腺及肝臟惡性腫瘤的治療，擅長腹腔鏡肝膽胰手術(shù)。）
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