21世紀經(jīng)濟報道記者韓利明 上海報道 江蘇無錫虹橋醫(yī)院放射影像科朱成剛醫(yī)生向醫(yī)院上級管理部門實名舉報醫(yī)院涉嫌偽造病歷、騙取國家醫(yī)?；鹨皇?，隨著央視新聞的報道，旋即引發(fā)輿論關注。
無錫市醫(yī)保局曾在7月回應，“因提供的線索涉及人員較多，所反映問題距今時間較長，已提請公安部門協(xié)助調(diào)查。”9月22日，該醫(yī)保局再次公告，“已根據(jù)舉報線索受理調(diào)查、初步查實，并于8月30日行政立案；目前正會同公安、衛(wèi)健等部門進行全面徹查，將依法依規(guī)嚴肅查處。”
北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授向21世紀經(jīng)濟報道分析，“‘行政立案’是行政機關對行政管理相對人（這里指無錫虹橋醫(yī)院）的違法行為進行正式受理并啟動行政調(diào)查程序的一種行為。這表明醫(yī)保局認為該醫(yī)院存在涉嫌騙保的行為值得進一步調(diào)查核實，并將依法采取相應的行政措施?！?span style="display:none">fc7即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
“行政立案的案件處罰結(jié)果可能包括：責令退回騙取的醫(yī)?；穑惶庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；暫停醫(yī)保服務協(xié)議，即醫(yī)院在一定期限內(nèi)不能為參?；颊咛峁┽t(yī)保結(jié)算服務；對于情節(jié)嚴重的，可能解除醫(yī)保服務協(xié)議，取消其醫(yī)保定點單位資格；涉及刑事犯罪的，依法移送司法機關處理?！编囉陆淌谶M一步解釋。
醫(yī)保基金切實關系到人民群眾的利益，當前我國對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管趨嚴，隨著我國多樣化、差異化健康需求持續(xù)增長，各類型醫(yī)療結(jié)構(gòu)合理合規(guī)使用醫(yī)?；?，或成其高質(zhì)量發(fā)展的關鍵一環(huán)。
據(jù)朱成剛醫(yī)生反映，從2023年7月開始，醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，他們既沒在醫(yī)院拍過片子，也沒有放射影像科歸檔的影像號，病歷記錄里卻有“根據(jù)影像做出的診斷”。
這些病歷均由醫(yī)院體檢中心的一位陳醫(yī)生所寫，這位陳醫(yī)生平時并沒有參與放射科的工作，他出具的影像報告全部沒有影像編號，也沒有圖像，甚至沒有標注檢查部位。院內(nèi)有知情醫(yī)生解釋，“檢查時不輸影像號，機器是不會運行下一步的，沒辦法做檢查。只有虛假的報告，才沒有影像號?！?span style="display:none">fc7即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
今年3月，朱成剛醫(yī)生將沒有影像號的病歷拍照留證，向醫(yī)院上級管理部門實名舉報后，這些病歷又有了影像號和片子；6月，朱成剛把這些病歷重新拍照片，對比影像號發(fā)現(xiàn)，這些號碼只存在電腦系統(tǒng)中，在放射科手寫的記錄本上，并未找到這些“患者”，且電腦系統(tǒng)中影像號的編碼方式也和放射科日常的編碼方式不同。
此外，他還發(fā)現(xiàn)一些不同年齡層患者的CT影像高度相似；有患者在做核磁共振檢查的1分鐘內(nèi)，另有患者做了同項檢查，而機器做一次腰椎核磁共振檢查至少要花10到15分鐘；有的病歷還出現(xiàn)診斷上寫“左腦基底節(jié)區(qū)梗塞”，影像卻顯示為右側(cè)。
針對此事件，9月23日，國家醫(yī)保局公告顯示，“國家醫(yī)保局派出飛行檢查組，于今日上午進駐該院開展專項飛行檢查。同時，國家醫(yī)保局指導江蘇省醫(yī)保局，派出20個檢查組進駐無錫市下轄所有區(qū)縣，對100多家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全面檢查?！?span style="display:none">fc7即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
據(jù)了解，目前，無錫市醫(yī)保局根據(jù)協(xié)議管理規(guī)定，已經(jīng)作出與無錫虹橋醫(yī)院解除醫(yī)保服務協(xié)議的處理；當?shù)毓矙C關已立案偵查，醫(yī)院有關人員已被控制，后續(xù)將依法嚴肅處理。
無錫虹橋醫(yī)院官網(wǎng)顯示，該醫(yī)院于2005年正式開業(yè)運營，目前為二級甲等綜合醫(yī)院，是無錫市醫(yī)保定點單位。院內(nèi)設有超30個科室，重點學科為產(chǎn)科和骨科。放射影像科的醫(yī)生介紹中，只有兩名醫(yī)生，一位是超聲科的吳姓主任醫(yī)師，一位是放射科的鮑姓主任醫(yī)師。
今年4月，國家醫(yī)保局啟動2024年度全國醫(yī)保基金飛行檢查工作，在曝光的醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題中，主要涉及七類問題，包括重復收費、分解收費、過度檢查、串換項目、超標準收費、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
各種騙保手段也層出不窮。9月21日，國家醫(yī)保局公告顯示，江西贛州醫(yī)保部門在專項整治行動中，發(fā)現(xiàn)某村衛(wèi)生室負責人肖某以方便其親友就醫(yī)購藥和避免社?？ㄟz失為由，說服其親友把社?？舸嬖谠撔l(wèi)生室，共收集23張，通過虛開門診處方，騙取醫(yī)保基金3.8萬元。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，黨的二十屆三中全會也強調(diào)“加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”。醫(yī)療機構(gòu)如何更規(guī)范地使用醫(yī)?；穑?span style="display:none">fc7即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
康德智庫專家、上海東道律師事務所李超律師向21世紀經(jīng)濟報道指出，“規(guī)范使用醫(yī)?；鹦枰喾矫娴呐痛胧?。只有加強監(jiān)管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，才能有效遏制‘騙?！袨榈陌l(fā)生，保障醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定?！?span style="display:none">fc7即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
具體來看，首先，加強監(jiān)管力度是關鍵，通過定期檢查、隨機抽查、專項治理等方式，確保醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)?；?，同時建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。其次，提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的法律意識至關重要。此外，加強信息化建設也是規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹匾侄?。最后，應建立舉報獎勵機制，鼓勵社會各界積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
事實上，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管工作的推進，監(jiān)管挑戰(zhàn)并不小?！暗谝?，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，醫(yī)療服務行為千差萬別，增加了監(jiān)管的難度。第二，違規(guī)行為隱蔽性強，一些醫(yī)療機構(gòu)和個人通過虛假診斷、過度治療、串換藥品等方式騙取醫(yī)?；?，行為較為隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)。第三，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)、患者之間存在信息不對稱，難以全面掌握醫(yī)療服務的真實情況?！编囉陆淌诮忉?。
各類醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饘医恢梗拔磥砻駹I醫(yī)療機構(gòu)、外商獨資醫(yī)院納入醫(yī)保審核會更嚴格?！编囉陆淌诜治觯搬t(yī)保部門在審核時會更加注重醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)、醫(yī)療服務質(zhì)量、管理規(guī)范程度等?？赡軙訌妼︶t(yī)療機構(gòu)財務狀況、醫(yī)療行為合理性、信息系統(tǒng)安全性等方面的審查。同時，對于有不良記錄的醫(yī)療機構(gòu)，審核將更加謹慎?！?span style="display:none">fc7即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
從醫(yī)療機構(gòu)運營角度看，“如果能夠通過嚴格審核納入醫(yī)保體系，將吸引更多患者，擴大市場份額，提高醫(yī)療機構(gòu)的知名度和競爭力?！编囉陆淌谘a充，“審核嚴格可能增加醫(yī)療機構(gòu)的運營成本和管理難度。需要投入更多的資源來滿足審核要求，如完善信息系統(tǒng)、加強內(nèi)部管理等。同時，一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，將面臨更嚴厲的處罰，對醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和發(fā)展造成重大影響。”
企查查顯示，無錫虹橋醫(yī)院由上海美迪亞醫(yī)院投資集團有限公司擔任大股東并持股40%，涉及多起司法案件信息，例如今年9月因提供的患者病歷未能做到客觀真實準確及時完整規(guī)范，被民政和衛(wèi)生健康局行政處罰1.4萬元。此外，該醫(yī)院投資集團旗下昆山虹橋醫(yī)院有限公司此前被曝出，要求醫(yī)生讓患者消費到7000元。
縱觀我國醫(yī)療市場，公立醫(yī)院仍占據(jù)主導地位，民營醫(yī)院也在快速崛起。我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2012年至2023年間，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)從95.03萬個增長到107.08萬個，其中公立醫(yī)院基本維持在1.2萬家左右，民營醫(yī)院從0.98萬家增加至2.66萬家，年復合增長率達到9.5%。
隨著我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展，疊加人民群眾對健康需求的日益增長，以市場化的運作方式為居民提供差異化的醫(yī)療服務，成為老齡化趨勢下公立醫(yī)療資源的重要補充。政策加碼推動下，非公醫(yī)療機構(gòu)面臨著前所未有的發(fā)展機遇。
今年6月，國家發(fā)展改革委等部門印發(fā)《關于打造消費新場景培育消費新增長點的措施》，強調(diào)鼓勵有條件的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)提供特需醫(yī)療服務，支持社會力量進入高端醫(yī)療服務領域；近日，我國相關監(jiān)管部門也發(fā)布通知，計劃在北京、天津、上海等多地設立外商獨資醫(yī)院。
但非公醫(yī)療在高速擴張過程中也暴露了許多問題。今年3月13日，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合中央網(wǎng)信辦等九部門發(fā)布《關于加強醫(yī)療監(jiān)督跨部門執(zhí)法聯(lián)動工作的意見》。其中，規(guī)范民營醫(yī)院發(fā)展被重點提及。可以預見的是，隨著我國醫(yī)保等各方面監(jiān)管趨嚴，合規(guī)化發(fā)展才能行穩(wěn)致遠。
“近年來，國家對醫(yī)療日益重視，醫(yī)療事業(yè)進入高質(zhì)量發(fā)展期。從宏觀上來講，（非公醫(yī)療）大方向還是比較明朗。但也不得不看到這里面存在很多挑戰(zhàn)，預計往后幾年發(fā)展會更難。重點是找準定位和發(fā)展方向，非公醫(yī)療在細分領域還有很多可發(fā)展空間?！庇袠I(yè)內(nèi)人士向21世紀經(jīng)濟報道指出。
此外，價格歷來也是患者就診時的重點關注項目。21世紀經(jīng)濟報道注意到，近期網(wǎng)絡流傳消息稱梅奧診所（Mayo Clinic，妙佑醫(yī)療國際）進駐中國，心內(nèi)科門診會診收費高達586美元，從流傳的圖片看，心內(nèi)科門診收費172-574美元，心臟超聲2350美元，不少評論直呼收費標準過高。
有知情人士向21世紀經(jīng)濟報道表示，“梅奧未在國內(nèi)開立門診服務，網(wǎng)絡流傳的是其在美國的門診費用。今年6月22日，中國首個妙佑醫(yī)療國際代表處落址和睦家上海院區(qū)內(nèi)，為患者及其家屬、轉(zhuǎn)診醫(yī)生、健康保險提供商和保險經(jīng)紀人提供幫助?！?span style="display:none">fc7即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
事實上，國內(nèi)不少非公醫(yī)療機構(gòu)不斷下調(diào)診費以吸引更多客戶。以廣州和睦家醫(yī)院為例，該院在2023年11月下調(diào)部分服務價格，其中全科/兒科的診費從1235元下調(diào)為800元，?？茝?880元下調(diào)為1200元。2024年9月1日起，廣州和睦家再次下調(diào)藥檢放耗價格，例如低劑量胸部CT從2285元下調(diào)至1110元。
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